viernes, 17 de agosto de 2007

1. Antecedentes Históricos


HISTORIA DE LA MEDIDA DE LA TENSIÓN ARTERIAL.

Miguel Servet (1511-1553), jurista, médico y fundamentalmente teólogo. Realizó, de una manera exhaustiva y rigurosa, la primera descripción del sistema circulatorio pulmonar, fue considerado una de las personas más sabias de su tiempo, pero su obra siempre fue muy discutida, sobre todo al afirmar que “la sangre es transmitida de la arteria pulmonar a la vena pulmonar por un paso prolongado a través de los pulmones, en cuyo curso se torna de color rojo, y se libra de los vapores fuliginosos por el acto de la espiración” y sobre todo su oposición, herética, al concepto de la Trinidad, afirmando que tal dogma era absolutamente falso, motivo, entre otros, que le llevó a ser acusado de hereje y blasfemo y a ser condenado a morir quemado en hoguera.
MIGUEL SERVET

Hubo que esperar al siglo XVII y concretamente a Willian Harvey (1578-1657), para conocer planteamientos revolucionarios que aportarían grandes logros en la hemodinámica. Estudió medicina en Cambridge (Inglaterra) y desde muy joven estudió textos clásicos de Aristóteles, Platón, Galeno y Erasistrato. Viajó a Padua donde se encontraba la más famosa y avanzada escuela de medicina de Europa.
Tras sus estudios de vivisección observó que, una vez abierto el pericardio, el corazón tenía fases de movimiento y de reposo, que al moverse se percibía una pulsación que lo endurecía, igual que ocurriese en los músculos, y tras contraerse expulsaba por completo su contenido y palidecía. La sangre era de esta manera impulsada (llamando a esta fase sístole) al resto del organismo. Por el contrario, cuando el corazón (ventrículo) deja de moverse, (llamado a esta fase diástole). Describió con todo detalle la presencia de válvulas que impedían el retorno de la sangre así como que el torrente circulatorio lo hacía en un solo sentido, esto es, hacia el corazón.



WILLIAN HARVEY


Stephen Hales estudió profundamente las teorías de Harvey y apreció que el ciclo continuo de circulación de la sangre propuesto por Harvey tenía una gran variabilidad y tras numerosos experimentos realizados con ovejas, perros y caballos definió el concepto de presión arterial. Hales también describió que al extraer sangre de los animales, ésta presión descendía. Años más tarde, en los albores del siglo XIX, los anatomistas confirmaron que los músculos lisos que se encuentran alrededor de los vasos sanguíneos tenían la capacidad de contraerse o relajarse dependiendo de los distintos estímulos que recibían de los nervios. 9


A lo largo del siglo XIX, este método de registro directo y cruento, fue paulatinamente modificado y ampliamente aplicado por AE Chauveau y por JLM Poiseuille, aunque se cree que se debe al fisiólogo alemán Karl von Vierordt de Tübingen. El diseño de un sofisticado y complejo sistema de palancas y contrapesos que, tras posteriores y continuas modificaciones, permitió la medición de la presión arterial de una manera práctica. Su medidor de presión arterial se basaba en el pensamiento de que la presión arterial podría medirse estableciendo la presión externa que habría que ejercer, sobre la arteria, para detener el flujo de sangre circulante. Probablemente nos encontramos con lo que pudo ser, de forma eficaz, la base del tensiómetro moderno. Esta novedosa versión fue presentada en el año 1905 y permitió que los médicos de principio de siglo XX pudiesen establecer y correlacionar contracción/dilatación de los vasos, con el aumento/disminución de las cifras de presión arterial.



Pero además de la búsqueda de un medidor no cruento de la presión arterial que permitiese su práctica rutinaria, comienzan a sentarse las bases científicas que, a la postre, constituirían los principios generales de hemodinámica y se debe a Jean-Louis Marie Poiseuille (1799-1869) la teoría de la filtración, estudio de la viscosidad de los fluidos y correlación con su conocida ecuación, permitiendo predecir el efecto de la disminución del capilar en la obtención del flujo de filtrado.


J-L. MARIE POISEUILLE.

En el año 1847, el más reconocido de los fisiólogos alemanes Carl F.W. Ludwig, presentó a la comunidad científica su mimógrafo, un medidor complejo de funciones vitales entre las que se encontraba la presión arterial.


MEDIDA BENIGNA DE LA PRESIÓN ARTERIAL: UNA NUEVA ETAPA.

Fue K.von Vierordt quien primero aplicó, en el año 1855, un esfigmógrafo, registrando tanto el pulso como la presión arterial y desarrollando su hipótesis de que la presión sanguínea podía medirse de forma incruenta, siempre y cuando se ejerciese una contrapresión suficiente para hacer desaparecer la onda del pulso.

Es por esta época cuando además se descubre la auscultación por métodos más modernos, siendo a partir de este momento, el estetoscopio, el símbolo que mejor ha representado a la profesión médica. Renato Teófilo Jacinto Laennec (1781-1820), médico del Hospital Necker de París, inventó en el año 1816 un aparato, al cual denominó estetoscopio, compuesto por un tubo de madera que aplicado al tórax le permitía auscultar a sus pacientes. Tanto su nuevo invento como sus detalladas descripciones auscultatorias suponen una de las más grandes contribuciones a la medicina del siglo XIX.



DESCUBRIENDO LA AUSCULTACIÓN
A TRAVÉS DE UN ESTETOSCOPIO DE MADERA.


El binomio estetoscopio-esfigmógrafo comienza a ser ampliamente utilizado por los médicos de la época y a partir de estos momentos comienzan a aparecer una serie de inventos, modificaciones, materiales y técnicas que conducirían a la técnica actual de toma de la presión arterial.


Hacia la última mitad de XIX, tras múltiples tentativas, Samuel von Basch, nacido en Praga, logró fabricar un manguito que se inflaba con agua y que conseguía comprimir de forma gradual la arteria radiar hasta llegar a obliterarla totalmente, sus distintos modelos con columna de mercurio llegaron a ser los más utilizados.Pocos años más tarde, Potain (1825-1901), sustituyó el agua por aire y tras aplicar una especie de “ventosa” de caucho comprimía la arteria radial, permitiéndole con la otra mano palpar el pulso, disponiendo además de un manómetro que le permitía leer la cifra de presión.10



HISTORIA ESFIGMOMANÓMETRO

En el siglo XVIII, el naturista inglés Stephen Hales (1677-1761) inició el procedimiento de la esfigmomanometría cruenta en animales al canalizar la arteria de una yegua con un tubo de vidrio y observó cómo la columna de sangre ascendía con cada latido del corazón así ideó su piesímetro (del griego piesis presión y metron, medida ). Este método de registro directo de la presión sanguínea fue ampliamente aplicado en el siglo siguiente por AE Chauveau y por JLM Poiseuille.
Pero sólo en 1856 fue posible obtener la determinación directa de la presión sanguínea en el
hombre mediante un dispositivo diseñado por Faivre.





STEPHEN HALES


Los primeros esfigmomanómetros aparecieron hacia fines del siglo XIX. El médico Samuel von Basch, originario de Praga y durante unos años radicado en México, construyó tres modelos sucesivos de esfigmomanómetro. El primero (1881), de columna de mercurio, resultó ser el más práctico y el más utilizado. En éste se inspiró el médico italiano Scipione Riva-Rocci (1873-1937), al inventar el esfigmomanómetro (del griego, sphygmos pulso), brindó un instrumento que permitió medir la presión sanguínea en las arterias, que presentó en 1896. Desarrolló un artefacto con un brazalete elástico que se inflaba de aire gracias a una pera de goma y unido a un manómetro que permitía leer los valores de presión correspondientes a la pérdida y recuperación del latido arterial.
Describió con todo detalle su funcionamiento, como era y dónde debía colocarse la banda tubular, afirmó que el brazo debería estar sin ropa, describió las limitaciones de la nueva técnica, las situaciones, tanto del observador como del paciente, que podían influir negativamente en el resultado. Comparó resultados, en animales de experimentación, de medidas intraarteriales con su técnica e incluso estudió el comportamiento que determinados fármacos podían tener sobre la presión arterial. Se comienzan a describir clínicamente los valores de las lecturas “máximas” y “mínimas” y sus interpretaciones y se comienzan a manejar términos como “hipertensión” o “hipotensión”, identificando estos términos con determinadas patologías, aunque de una forma muy imprecisa.
En sus propias palabras, este instrumento, que se fundamenta en el principio de Vierordt, puede medir en forma manométrica la fuerza necesaria para impedir la progresión de la onda del pulso.11




ESFIGMÓMETRO DE RIVA-ROCCI




Gracias a las investigaciones del médico ruso Nicolai-Sergievic Korotkoff, se agregó el método auscultatorio a la esfigmomanometría. Korotkoff estudió y describió los sonidos que se escuchan durante la auscultación de la tensión arterial producidas por la distensión súbita de las arterias cuyas paredes, en virtud del brazalete neumático colocado a su alrededor, han estado previamente relajadas. Así son los ruidos de Korotkoff, vibraciones de baja frecuencia que se originan en la sangre y en las paredes de los vasos






N.KOROTKOFF.



En el siglo XX, se construyeron otros aparatos para realizar mediciones tensionales, p. ej. los oscilómetros de Pachon y de Plesch, así como el manómetro aneroide. Por otro lado, se ha continuado la práctica de los registros directos, que han permitido documentar la amplia oscilación de los niveles de presión arterial durante el día. De todos modos, el esfigmomanómetro de columna de mercurio ha persistido hasta ahora y se seguirá usando por mucho tiempo. Una nueva metodología en evolución es la esfigmomanometría ambulatoria contínua.12



2. Definición de la Tensión Arterial


TENSIÓN ARTERIAL


El uso del término "presión sanguínea" se refiere a la presión o tensión arterial. Dicha presión es igual en todo el sistema arterial, por lo que puede ser medida en cualquier punto a lo largo de su trayecto.13


Cada vez que late el corazón, las arterias se expanden momentáneamente en proporción con la fuerza con que la sangre es bombeada a través de ellas. Esta expansión puede apreciarse cuando se toma el pulso, colocando los dedos sobre cualquier arteria.


La eyección de sangre desde el corazón, se realiza simultáneamente hacia dos grandes circuitos (sistémico y pulmonar), por medio de los ventrículos, aunque su trabajo efectivo también va a depender, de la cantidad de sangre de retorno recibida por ellos, así como de la resistencia a la circulación de la propia sangre que se debe vencer a nivel de las arteriolas.14

¿QUÉ ES LA PRESIÓN ARTERIAL?


La presión arterial es la resultante del volumen minuto cardíaco (volumen de sangre que bombea el corazón hacia el cuerpo en un minuto) por la resistencia arteriolar periférica, esta última determinada por el tono y estado de las arteriolas. En la medida que el tono muscular de estas pequeñas arterias aumenta, eleva la presión arterial como consecuencia del aumento de la resistencia periférica.

En condiciones normales, los factores que determinan la presión arterial se mantienen en conjunción armónica, controlados por sistemas de autorregulación que determinan el tono arteriolar, el volumen de sangre intravascular y su distribución.

Estos sistemas de regulación actúan de acuerdo con las necesidades del organismo, tanto de manera inmediata como tardía; cuando se modifica o altera uno o varios de los factores que determinan o regulan la presión arterial, las cifras tensiónales se apartan de lo normal, provocando estados de hipertensión (elevación por sobre el nivel normal) o hipotensión (disminución por debajo del nivel normal).

¿CÓMO SE MIDE LA TENSIÓN ARTERIAL?

El registro de la tensión arterial implica la necesidad de determinar dos valores: la máxima o sistólica y la mínima o diastólica.

La actividad cíclica del corazón es el factor fundamental condicionante de la falta de uniformidad en el nivel de la tensión arterial. Esta logra su máximo valor en cada sístole, mientras que en la diástole desciende a su límite inferior.

La presión máxima está vinculada directamente con el volumen minuto y por ende, se encuentra en relación directa con la fuerza contráctil del ventrículo izquierdo, con la volemia (volumen total de sangre) y con la elasticidad de la aorta. En la medida que ésta última sea menos elástica, la tensión sistólica será mayor.
La presión mínima o diastólica, a su vez, depende fundamentalmente de la resistencia periférica y en menor grado, de la elasticidad de la aorta, factor importante para la impulsión de la sangre durante la diástole.
La tensión arterial se expresa en milímetros de mercurio (mmHg), escala en la que vienen todos los equipos, con DOS CIFRAS: La primera que representa la Tensión SISTÓLICA y la segunda que representa la Tensión DIASTÓLICA, separadas por una línea diagonal entre ella (/).


VALORES NORMALES DE LA TENSIÓN ARTERIAL:

Estudios estadísticos realizados en grandes masas de población permiten establecer como valores normales para los adultos, cifras que oscilan entre los siguientes niveles (Según la O.M.S. y el Séptimo Reporte del Comité Nacional de prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión): 15
Todas aquellas cifras que resultaren por fuera de estos límites son anormales, tanto por debajo (Hipotensión: <> 120/80 mmHg).





3. Medición de la Tensión Arterial.


La medición directa de la TA consiste en introducir un catéter flexible a través de una arteria periférica, haciéndolo avanzar hasta el lugar deseado. El catéter se mantiene conectado a un sistema electrónico de medida, con lo que se consigue la medición más perfecta de la TA. Este método cruento, en general sólo se usa en las unidades de hemodinámica cardiaca.


La medición indirecta de la TA es la utilizada en la actividad clínica habitual, y su metodología ha cambiado poco desde que la describió Korotkoff en 1905.Se han comparado las medidas directa e indirecta de la TA en numerosos estudios sin encontrarse una correlación perfecta. No obstante el método indirecto de Korotkoff es conocido como el de elección, pues existe una coincidencia satisfactoria con la medición directa. Se ha comprobado que la precisión de los métodos indirectos, en comparación con el directo, es mayor en la determinación de la TA sistólica que en la diastólica, y el valor sistólico auscultatorio suele ser superior al paliatorio en unos 10 mmHg.


La técnica del método indirecto es de la que hablaremos en el presente trabajo, la cual se basa en aplicar una presión externa sobre la arteria, colocando un manguito sobre la piel del miembro a explorar. Cuando la presión aplicada es superior a la del interior del vaso, este se colapsa y su flujo se detiene. Cuando la presión externa desciende se inicia de nuevo el flujo, ahora turbulento, y aparece la onda del pulso. El flujo turbulento da origen a los ruidos que sirven para medir las presiones sistólicas y diastólica.16


3.1 TIPO DE MEDIDA (MONITORIZACIÓN)



El mejor método para medir la TA está aun por definirse, pues aunque la mayor parte de la información sobre el riesgo cardiovascular relacionada con ella procede de medidas basales clínicas o en consulta, existen datos de gran número de estudios recientes que confieren a la monitorización ambulatoria (MAPA) una correlación superior con los signos de daño orgánico causados por la hipertensión arterial (HA).


a) MEDIDA EN CONSULTA.
El registro de la TA en consulta, clínica u ocasional es el método clásico y habitual de medida. Es recomendable para casi todos los fines clínicos y epidemiológicos, siendo la que en la actualidad sirve de guía para el diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas en HA.

b) MEDIDA EN EL DOMICILIO POR EL PROPIO PACIENTE (AUTOMEDICIÓN).
Además de la monitorización ambulatoria de la TA, se recomienda el autocontrol en domicilio para pacientes con buen nivel sociocultural. Tiene algunas ventajas, como evitar numerosas visitas al consultorio, compartir la responsabilidad en el proceso con el paciente y aumentar su colaboración, y contar con tomas frecuentes en su entorno habitual.Las determinaciones domiciliarias tiene un excelente reproductibilidad, y su correlación con la MAPA en el periodo diurno es buena. No sería necesario disponer de estas medidas adicionales cuando el control tensional fuese bueno, y en algunos pacientes ansiosos sería preferible evitarlas. El paciente, o algún miembro de la familia debe ser entrenado, aunque sea someramente, en la técnica de medición. No todos los esfigmomanómetros son validos para este fin, debiéndose utilizar los más simples. Al interpretar los valores de PA en el domicilio debe tenerse en cuanta que estos son varios mmHg más bajos que los determinados en la consulta.


c) MONITORIZACIÓN AMBULATORIA.

En 1996, en la Universidad de Oxford, se desarrollo un equipo para el registro continuo ambulatorio de la TA, mediante una cánula intraarterial. Posteriormente se desarrollo un sistema no invasivo. En los sistemas invasivos, la cánula intraarterial se conecta a un receptor que puede ser fijo (sistema telemétrico) o ambulatorio (sistema Oxford). Este último es el más utilizado aunque su uso queda prácticamente restringido para fines de investigación. No obstante permiten el registro hasta cien mil medidas en un día.17


3.2 EQUIPO DE MEDIDA.


EL ESFIGMOMANÓMETRO O "TENSIÓMETRO":

La medición de la tensión o presión arterial se realiza con un esfigmomanómetro (del gr. sphygmós, pulso; manós, no denso y metrón, medida), llamado popularmente "tensiómetro", junto con un estetoscopio (del gr. stêthos, pecho y skopeín, observar: Instrumento que nos permite la auscultación de diferentes partes del cuerpo); cuando utilizamos tensiómetros digitales, el estetoscopio no es necesario.
El tensiómetro puede ser de varios tipos, entre los que se encuentran el clásico con columna de mercurio, el aneroide y los digitales.
Con el uso de estos instrumentos se puede medir la presión o tensión arterial de manera indirecta, ya que se comprime externamente a la arteria y a los tejidos adyacentes y se supone que la presión necesaria para ocluir la arteria, es igual a la que hay dentro de ella.
Para medir la presión de manera directa, aunque es más preciso, se necesita introducir un catéter dentro de una arteria y conectarlo a un transductor de presión. Sólo se hace en algunas oportunidades en pacientes críticos y raramente se emplea en el exámen clínico.

Es conocido además como el "gold standard" para la medición de la presión arterial, sin embargo, por su precisión, reproductibilidad, rentabilidad y adecuado conocimiento, el esfigmomanómetro de mercurio (Riva-Rocci, 1896) generalmente se mantiene como el "Gold standard" para la medición de la presión arterial en la clínica, sobre todo comparándolo contra otro tipo de dispositivos para la medición de la presión arterial
A continuación se mencionan los diferentes tipos de equipos para medir la TA, sus ventajas y desventajas.

TECNOLOGÍAS DE USO.

Esfigmomanómetros de mercurio: Es el estándar para la medición de la presión arterial. Es durable, fácil de leer y no requiere ajustes frecuentes. El mecanismo es simple y funcionará a base de gravedad. Proporciona medidas confiables y repetibles. Es el más usado en la práctica clínica y en ensayos clínicos. Desventajas: Debido a la toxicidad del mercurio, no se recomienda para uso casero y aun en los hospitales existe la precisión para reemplazarlos por dispositivos sin esta toxicidad potencial. En caso de fugas de mercurio, este debe considerarse como un desecho tóxico y tratarse como tal. Puede ser inadecuado para algunas personas que no pueda inflar bien el brazalete y para personas con dificultades visuales o auditivas, ya que puede ser difícil leer el menisco en la columna de mercurio. El sistema es sensible al posicionamiento, que debe ser completamente vertical. Revisiones y calibraciones anuales. Retirada paulatina por la U.E. de los dispositivos clínicos que contienen mercurio. 18

Equipo aneroide para la presión arterial: Este tipo de equipo se utiliza regularmente en el consultorio médico. Se debe inflar la correa, establecer el ritmo de deflación, y escuchar en el estetoscopio el sonido del paso del flujo sanguíneo a través de la arteria. En el calibrador se observa a que presión inicia y termina el sonido. Sus desventajas es que estos aparatos son incómodos para usarse, y aún cuando no son caros y sí son seguros, se considera que la mayoría de las personas prefieran usar dispositivos electrónicos para el monitoreo de la presión arterial en el hogar. Son mecanismos relativamente delicados.
Es necesario calibrar con un esfigmomanómetro de mercurio a distintas presiones a lo largo de la escala. Puede ser muy difícil de utilizar para los pacientes con deficiencias auditivas o visuales o para quien deba inflar adecuadamente los brazaletes.19


Monitores electrónicos de inflado manual: Estas unidades automatizan el proceso de medición de la presión arterial. Aun cuando es necesario inflar la correa manualmente, antes de tomar la lectura, la presión arterial se obtiene de manera automatizada, con lo que se elimina la necesidad de contar con un estetoscopio, y se obtiene la lectura digital de la presión arterial (sistólica y diástólica) y lecturas de pulso.

Monitores de presión arterial en forma de pulseras: Estos modelos, compactos y cómodos, permiten tomar la presión arterial rápidamente y con certeza. El fácil uso de estos monitores, ha contribuido al rápido crecimiento del segmento de monitores de presión arterial. Como no es necesario quitarse la chamarra o el suéter, es mucho más rápido que los modelos que se usan en el antebrazo. Las pulseras generalmente son más seguras que las unidades digitales (dedo índice), debido al mayor flujo sanguíneo, y es menos probable que los factores ambientales afecten la lectura de la parte de la muñeca. Sobre las ventajas de estos equipos, en general se puede decir que en los equipos automáticos se requiere menor habilidad manual para su uso que los sistemas separados de manómetros y estetoscopios. De esta manera se minimiza el error humano, especialmente para el uso particular de los pacientes con deficiencias auditivas o visuales.
Las desventajas son que los mecanismos son más caros y más frágiles: La exactitud de los dispositivos debe ser calibrada contra un esfingomanómetro de mercurio. En algunos casos, los dispositivos son incapaces de detectar las señales en todos los individuos. Los movimientos corporales pueden afectar la exactitud. Se requiere un posicionamiento muy cuidadoso de los brazaletes.20


3.3 PROCEDIMIENTO DE MEDIDA

MÉTODOS DE MEDICIÓN


Método auscultatorio: Una vez colocado el manguito se localiza con el estetoscopio el "latido" de la arteria humeral colocándolo en la parte interna del pliegue del codo. Se eleva entonces la presión en el manguito alrededor de 30 mmHg por encima del valor en el cual desaparece el pulso. Se comienza a desinflar el manguito lentamente hasta que aparezcan los ruidos arteriales; en ese momento la presión arterial ha igualado a la del manguito permitiendo la vibración de la pared arterial con el paso de la sangre. Se registra allí la presión sistólica o máxima. Se continúa descomprimiendo el manguito lentamente atendiendo los cambios en los ruidos arteriales que se auscultan. En el valor de la presión que coincide con la desaparición de los ruidos se toma la presión diastólica o mínima. 21

Método Oscilométrico: El método se basa en el antiguo Oscilómetro de Pachón. Los aparatos actuales de determinación de la presión por oscilometría son totalmente automáticos, constan de un cable paciente en el que se coloca el manguito. Se enciende el aparato, e infla el manguito hasta una presión suprasistémica y lentamente se lo desinfla (de a 5 a 10 mmHg), hasta captar la oscilación de la arteria en el manguito. De esta manera determina la presión arterial media (PAM), y por un cálculo logarítmico se obtiene los valores de las presiones sistólica (PAS) y diastólica (PAD).La gran ventaja es que como dijimos determina automáticamente las presiones sistólica, diastólica y media, además de la frecuencia cardiaca. Se trata de un método bastante exacto, totalmente automático, en el que se necesita un solo punto de contacto, pero su costo es elevado. Ventajas: elimina los errores del observador. No necesita entrenamiento prolongado del personal. Desventajas: Coste elevado con respecto a los anteriores. Difícil de usar en niños pequeños.

Método Aneroide: Son de fácil manejo, poco peso y ocupa poco espacio. Desventajas: Revisiones y calibraciones cada 6 meses, sensibles a la temperatura y humedad. Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son mas livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.


NORMAS PARA MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL.


Hay diversas técnicas descritas desde principios de siglo, pero la tendencia actual a estandarizar las mediciones llevó a la elaboración de lineamientos para realizar estas mediciones. La técnica que se presenta a continuación es la recomendada por la American Heart Association, establecida desde 1993 y es la siguiente: 22,23,24


1.Sentar al paciente tranquilo, en un ambiente calmado, los pies con las plantas en el suelo, y la espalda recargada en el respaldo , con su brazo en muy ligera flexión descansando sobre una superficie dura u otro soporte de manera que el paciente no haga fuerza y el punto medio del brazo quede a la altura del corazón.
2.Estimar por inspección la medida del brazal que se usará. Se mide en el punto medio entre el acromio y el olécranon.
3.Palpar la arteria braquial y poner el brazal de manera que el punto medio de la bolsita inflable quede sobre el pulso de la arteria braquial, entonces se ajusta el brazal sobre el brazo, sin dejarlo muy flojo, pero sin ajustarlo demasiado. El borde inferior del brazal deberá quedar 2-3 cm sobre el pliegue de la fosa cubital, el sitio donde se colocará la cabeza del estetoscopio.
4.Colocar el manómetro de mercurio o el marcador del aneroide en el centro de nuestra visión, fácilmente observable. La mirada deberá seguir el menisco de la columna de mercurio. No permitir que las mangueras choquen o se enreden entre ellas.

5.Palpar el pulso braquial o radial y comenzar a insuflar el brazal rápidamente hasta los 70 mmHg, e incrementar a intervalos de 10 mmHg. Notar el nivel al cual el pulso desaparece y subsecuentemente reaparece durante la desuflación. Este método (palpatorio), provee una aproximación preliminar de la presión arterial sistólica, para establecer el nivel adecuado de insuflación cuando la medición se haga por auscultación. El método palpatorio es particularmente útil para evitar subinsuflación del brazal en pacientes con brecha auscultatoria (silencio entre la fase I y II de Korotkoff); y la sobre insuflación en aquellos con presión arterial muy baja.
6.Colocar las piezas para oído del estetoscopio en los canales auditivos, cambiar la cabeza del estetoscopio a la posición para menor frecuencia (campana ó presión leve en los modelos de diafragma ajustable), confirmar la posición escuchando la cabeza del mismo mientras es golpeada ligeramente. También se puede utilizar el diafragma, ya que la sensibilidad auditiva es casi tan buena como con la campana (que es superior).

7.Colocar la cabeza del estetoscopio sobre la arteria braquial, justo sobre la fosa antecubital en su porción medial, firmemente pero no apretando, cuidando que toda la superficie de la campana o diafragma esté sobre la piel y que quede debajo del borde del brazal.

8.Inflar rápidamente el brazal y llevarlo 20-30 mmHg sobre el nivel previamente establecido mediante palpación, luego, abrir parcialmente la válvula y desinflar a 2 mmHg/seg cuando se escuche la aparición de los ruidos de Korotkoff (fase I).
9.Escuchar atentamente hasta el nivel en que los ruidos comienzan a disminuir en intensidad y frecuencia (Fase IV) y el momento en que ellos desaparecen (fase V). Durante el periodo en que los ruidos de Korotkoff son audibles, la desuflación del brazal no debe ser mayor a 2 mmHg/latido del pulso.

10.Después de la desaparición de los sonidos de Korotkoff, el brazalete debe ser desinflado lentamente al menos otros 10 mmHg más, para asegurarse que no son audibles otros sonidos; entonces, se puede desinflar rápidamente y por completo el brazal, y el sujeto podrá descansar al menos 30 segundos.
11.La presión sistólica (Fase I) y diastólica (Fase V) deberá anotarse de inmediato, redondeando (hacia arriba) a los 2 mmHg más cercanos. Anotar la fecha, hora, brazo y posición del sujeto.
12.La medición deberá repetirse después de 30 segundos y las 2 lecturas promediadas.
13.En la primera visita deberá tomarse la presión de ambos brazos, y en el que se mida mayor presión será usado en las visitas subsecuentes.
14.Pueden realizarse mediciones adicionales, en el mismo brazo o en el otro, y en posiciones diferentes.

TECNICA PARA MEDIR LA PRESIÒN




4. Importancia de una exacta interpretación de HA

La hipertensión arterial (HA) es uno de los problemas sanitarios más importantes en los países desarrollados. Su alta prevalencia, mortalidad e incapacidad hace que el consumo de recursos sanitarios por sí misma o a través de sus complicaciones sea tan importante.
El control de la presión arterial comienza con una adecuada medición que lleva a un buen diagnóstico de la misma y a un tratamiento adecuado. La importancia de la correcta medición reside en el hecho de que con un error sistemático de medición, una subestimación de la verdadera presión arterial de 5 mm podría significar que 21 millones de personas pudieran beneficiarse del tratamiento antihipertensivo; y por el contrario, un error sistemático de 5 mmHg podría clasificar erróneamente a 27 millones de personas como hipertensas cuando no lo son y exponerlos a los riesgos de los medicamentos antihipertensivos.


5. Prevalencia.


A nivel mundial, 20-25% de los adultos presentan cifras tensionales consideradas por definición como hipertensión, y de ellos el 70% vive en países en vías de desarrollo.En México, según la encuesta nacional de salud (año 2000) la prevalencia es del 30.05% (población de 20-69 años) y es mayor en los estados del Norte. Según esta encuesta, 61% de la población hipertensa desconocía su enfermedad. La prevalencia hasta antes de los 50 años es mayor para los hombres, pero después de esta edad se equiparan.25


6. Mortalidad.

La relación entre presión arterial y riesgo de enfermedad cardiovascular (EVC) es contínuo, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Para personas normotensas, a los 55 años de edad tienen un 90% de riesgo de por vida para desarrollar hipertensión.
Después de los 40 a70 años de edad, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o 10 mm/Hg de la diastólica dobla el riesgo de EVC en el rango entero de 115/75 a 185/115 mmHg.En México la HA para el año 2002 ocupó la 9ª causa de muerte en la población general, con un total de 10, 696 muertes, con tasa de 10.38 defunciones por cada 100, 000 habitantes. Según el CENSO de población y vivienda 2000, habían 49.7 millones de mexicanos entre los 20 y 69 años, de los cuales 15.16 millones (30.05%) fueron hipertensos. Tomando a la tasa más baja de mortalidad por HA (1.5%), significó que en el año 2000 ocurrieron 227,400 muertes atribuibles a HA y por lo tanto potencialmente prevenibles. En otras palabras, una muerte cada 2 minutos. Si bien a este número de muertes potenciales hay que restar el 14.6% de pacientes hipertensos controlados, la cifra se reduciría a 194,199, es decir una muerte cada 3 minutos. 26